INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº 57 - DE 10 DE OUTUBRO DE 2001 - DOU DE 11/10/2001 - Revogada

 

ANEXO IV

PROCURAÇÃO – DIRBEN-8067

 





A CARGO DO INSS

 

Órgão Local

E/NB

P R O C U R A Ç Ã O

 

 

 

Rubrica e carimbo -

Chefe do Órgão Local

 

 

 

 

 

Nome completo – Outorgante

 

 

 

Nacionalidade

Estado civil

Identidade

 

 

 

C.P.F

Profissão

 

 

 

 

Residente na

 

 

 

 

Rua, av., praça, nº etc.

 

 

 

 

Bairro

Cidade

Estado

 

Nomeia e constitui seu bastante procurador o Sr. (Srª)

 

 

 

Nacionalidade

Estado civil

Identidade

 

 

 

 

 

 

C.P.F.

Profissão

 

 

 

 

Residente na

 

 

 

 

Rua, av., praça etc.

Bairro

 

 

 

 

 

 

 

 

Cidade

Estado

 

 

a quem confere poderes especiais para representá-lo perante o INSS, bem como usar de todos os meios legais  para  o fiel

Cumprimento do presente mandato, com fins específicos de:

 

 

Indicar uma das opções abaixo:

¨       receber mensalidades de benefícios, receber quantias atrasadas e firmar os respectivos recibos, ou

¨       requerer  benefícios, revisão e interpor recursos.

- Em caso de ausência: Declaro  que estarei ausente no prazo de:

 

Indicar o prazo da ausência (mês/ano) e, em caso de viagem ao exterior indicar o país de destino.

 

 

 

 

Localidade e data

 

 

 

 

 

Assinatura do outorgante

TERMO DE RESPONSABILIDADE

            Pelo presente Termo de Responsabilidade, comprometo-me a comunicar ao INSS qualquer evento que possa anular a presente procuração, no prazo de trinta dias, a contar da data que o mesmo ocorra, principalmente o óbito do outorgante, mediante apresentação da respectiva certidão.

            Estou ciente que o descumprimento do compromisso ora assumido, além de obrigar a devolução de importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-me-á às penalidades previstas nos arts. 171 e 299,  ambos do Código Penal.

 

 

 

Localidade e data

 

 

 

 

 

Assinatura do outorgado

CÓDICO PENAL – Art. 171 Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo alheio, induzindo ou manter alguém em erro, mediante artifício, ardil ou qualquer outro meio fraudulento.

                          Art. 299 Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar, obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.